Devlet hastanelerinin bunaltıcı aşırı kalabalıklarından, salgın risklerinden, randevu bulamayıp haftalarca bekleme streslerinden kaçınmak istiyorsunuz. Sağlık hizmetlerinden zamanında, stressiz ve konforlu bir şekilde yararlanmak için sağlık sigortası yaptırmaya karar verdiniz ve bununla ilgili araştırmalara başladınız bile! Araştırma yaparken karşınıza özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası olmak üzere iki farklı sigorta türü çıktı. Her iki sağlık sigortasını incelediniz, etrafınızdaki birçok kişiden farklı farklı yorumlar ve bilgiler aldınız fakat gene de emin olamadığınız noktalar var diyelim! Bazı okuduğunuz yazılara göre tamamlayıcı sağlık sigortası daha uygunken kimi arkadaşlarınıza göre de özel sağlık sigortası sizin için çok daha iyi bir seçenek.

Peki hangisi sizin için daha iyi?

Özel sağlık sigortası mı tamamlayıcı sağlık sigortası sizin için daha uygun?

Özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki farklar nelerdir?

Avantajları ve dezavantajları neler?

Gelin birlikte inceleyelim…

1) Teminat İçerikleri ve Kapsamı

Özel sağlık sigortasının teminat içerikleri tamamlayıcı sağlık sigortasından çok daha geniş kapsamlıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortasına göre yurt dışı, doğum, anlaşmalı veya anlaşmasız kurumlar vs. teminatları ile limitleri, uygulamaları daha kapsamlı ve avantajlıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK ‘lı olma ve SGK ödeme onayı gerekirken özel sağlık sigortasında SGK ‘lı olma ve SGK ödeme onayı şartı aranmaz.

Özel sağlık sigortalarında ayakta tedaviler TL bazında meblağ limitli veya limitsiz olurken tamamlayıcı sağlık sigortalarında ise adetli limitler vardır.

Özel sağlık sigortasında poliçenizdeki belirlenen limit ve oranda (%80 veya %100) ayakta tedavileriniz karşılanırken tamamlayıcı sağlık sigortasında ise SGK fark ücretleri meblağ fark etmeksizin adetsel karşılanır, sadece SGK zorunlu katılım payını ödersiniz.

2) Anlaşmalı Kurumlar

Özel sağlık sigortasında anlaşmalı kurum ve doktor ağı oldukça yaygındır. Gitmek istediğiniz hastane ve sağlık kurumu gruplarını kendiniz seçebilirsiniz. Ayrıca hastane dışında hizmet veren özel muayene doktorlarından veya özel kliniklerden de yararlanabilirsiniz. Benzer şekilde hastanede kadrosu bulunmayan ve kurum dışı hekim statüsünden özel hastanelerde ameliyatlar yapan doktorlar için de özel sağlık sigortanızı kullanabilirsiniz.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında ise hem doktorun hem de sağlık kurumunun SGK anlaşmalı olması şartı aranır. Muayene veya ameliyat olacağınız doktorun ve hizmet verdiği hastanenin SGK ile anlaşmasının bulunması zorunludur. Aksi takdirde tamamlayıcı sağlık sigortanız sağlık giderinizi karşılamayacaktır.

Özel sağlık sigortasında SGK ile anlaşması olmayan özel hastanelere de gidebilirken tamamlayıcı sağlık sigortasında ise SGK ‘nın geçerli olduğu ve aynı zamanda sigortanızla da tamamlayıcı sağlık anlaşması bulunan hastanelere gidebilirsiniz.

3) Anlaşma Harici Kurum Uygulamaları

Özel sağlık sigortanız var ise sigortanızla anlaşması olmayan doktorlardan, hastanelerden veya diğer sağlık kurumlarından poliçenizde belirtilen limit ve ödeme yüzdeleri ile hizmet alabilirsiniz. Tamamlayıcı sağlık sigortanız ise anlaşma harici doktorlarda veya hastanelerde geçerli değildir.

4) Bekleme Süresi

Özel sağlık sigortasında ayakta tedavilerde bekleme süresi uygulanmaz iken özel şartlarda belirtilen yatarak tedaviler kapsamındaki bazı rahatsızlıklar için bir yıl bekleme süresi uygulanır.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında ise şayet 1 aydan fazla kesintisiz SGK ‘lı iseniz ayakta tedaviler için bekleme süresi uygulanmaz. Bu süre bir aydan kısa ise SGK mevzuatı gereği bir ay dolduktan sonra aktifleşen SGK ile birlikte ayakta tedaviler için tamamlayıcı sigortanızı kullanabilirsiniz. Yatarak tedaviler kapsamındaki sağlık hizmetlerinde ise ayakta tedavilere benzer şekilde en az 90 gün sigortalılık ve aynı zamanda 90 gün kesintisiz SGK ‘lı olma şartı aranır. Yani tamamlayıcı sağlık sigortasında yatarak tedaviler için bekleme süresi 90 gündür.

Doğum teminatında veya doğum sigortasında ise bekleme süresi poliçe özelinde farklılık göstermektedir. Bununla ilgili detaylı bilgileri sitemizdeki sigorta türleri bölümünde ve blog yazılarından edilebilirsiniz.

5) İlaç ve SGK ‘lı Olma

Özel sağlık sigortası -ayakta tedaviler teminatı bulunuyorsa- poliçe teminatına konu rahatsızlıklar için ilaç giderlerinizi karşılar. Benzer şekilde yatarak tedaviler süresince de  ilaçlarınız için teminat sağlar. Tamamlayıcı sağlık sigortasında ise sadece yatarak tedaviler esnasındaki ilaç giderleriniz ödenirken ayakta tedavilerde eczanelerdeki ilaç harcamalarınız muaf tutulur. Eczanelerden SGK çerçevesinde ücretli olarak ilaç alabilirsiniz.

Daha önce de belirttiğimiz üzere özel sağlık sigortasında SGK ‘lı olma şartı aranmazken tamamlayıcı sağlık sigortasında birinci koşul aktif SGK ‘lı olmaktır. Burada SGK’ lı olma şartı ile kast edilen sadece aktif çalışmak değil SGK sağlık hizmetleri kapsamına girebilmek ve aktif yararlanabiliyor olmaktır. Yani sadece primleri düzenli yatan çalışanlar veya işverenler değil; ayrıca ay içerisinde en az 10 gün SGK primi yatan part-time çalışanlar, ebeveynleri üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanabilen 18 yaş altı çocuklar veya üniversite öğrencileri, işsizlik maaşı ve ödeneği alanlar, genel sağlık sigortasından (GSS) yararlananlar, vefat eden anne ya da baba veya eş üzerinden SGK’ lı olanlar, boşandıktan sonra çalışamadığı için anne ya da babası üzerinden SGK’ lı kadınlar da sağlık hizmetleri kapsamına girdikleri için tamamlayıcı sağlık sigortalarında SGK’ lı sayılırlar ve güncel durumları bu örnekler içerisinde ise tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanabilirler.

6) Sigorta Bebeği ve Küvez Teminatı

Bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıklarını, hamilelik veya doğum esnasındaki olası komplikasyonları karşılayan sigorta bebeği teminatı ile küvez teminatı; doğum teminatlı özel sağlık sigortasında bulunurken tamamlayıcı sağlık sigortası doğum teminatında sigorta bebeği ve küvez teminatı yer almıyor.

Sigorta bebeği ve küvez teminatı ile ilgili detaylı bilgileri sitemizdeki sigorta türleri bölümünde ve blog yazılarından edilebilirsiniz.

7) Prim

Özel sağlık sigortasının kapsamı ve içerikleri ile anlaşmalı kurum ağının niteliğine ve yaygınlığına, tamamlayıcı sağlık sigortasında ise tüm bunların daha dar kapsamlı olmasına paralel ve aynı zamanda SGK’ nın maliyetlerin bir bölümünü üstlenmesinden dolayı genel olarak tamamlayıcı sağlık sigortası primleri daha düşük çıkmaktadır. Fakat prim hesaplamalarında sadece poliçe türü değil yaş, cinsiyet, ikamet, kullanım vs. birçok faktör etkilidir.

Tüm bu bilgiler çerçevesinde karar verirken; sadece prim ve bütçe odaklı değil avantajları ve dezavantajları, beklentilerinizi, ihtiyaçlarınızı ve olası alternatif maliyetleri dikkate almanızı, kısa vadeli çözümlerle ani kararlar yerine fayda/maliyet analizi ile birlikte uzun vadeli planlamalar yapmanızı, ama özel sağlık ama tamamlayıcı sağlık mutlaka ve mutlaka bir sağlık sigortası edinmenizi öneririz.

dogumsigortam❤net; Senin için, sevdiklerin için…

Doğum&Sağlık Sigortaları